Routinen – nützlich, aber können sie auch betriebsblind machen?

Von Fachgesellschaften herausgegebene Leitlinien sind sinnvolle Grundlagen für Therapieentscheidungen. Wenn sie aber nicht als Empfehlungen, sondern als Teil eines einzuhaltenden "Behandlungskatalogs" verstanden werden, entstehen Probleme.

Von Fachgesellschaften herausgegebene Leitlinien sind sinnvolle Grundlagen für Therapieentscheidungen. Wenn sie aber nicht als Empfehlungen, sondern als Teil eines einzuhaltenden "Behandlungskatalogs" verstanden werden, entstehen Probleme.¹

Leitlinien sind wichtige Orientierungshilfen – für Ärzte und Patienten. Doch sie können, gerade in komplexen Szenarien, nicht immer eindeutige Antworten geben, denn sie sollten kompakt sein und können nicht alle klinischen Situationen abdecken. Ein vor wenigen Tagen in der Zeitschrift Nature – Bone Marrow Transplantation erschienenes Editorial wirft eine hochspannende und relevante Frage auf: können Leitlinien Innovation und situationsangepasstes, kritisches Denken hemmen?²

Autor Shaun McCann ist emeritierter Professor für Hämatologie und Akademische Medizin am St. James’ Hospital und Trinity College, Dublin. Er gehört seit etlichen Jahren der Redaktion der Zeitschrift an und war medizinischer Leiter der Ireland Blood Transfusion Services.
Er beginnt mit dem Bericht einer Ärztin, die an einer großen Universitätsklinik eine Abteilung für Stammzelltransplantation leitet. Bei einer Stationsvisite fiel ein nach Transplantation kritisch kranker Patient auf und sie fragte ihre Mitarbeiter, was sie tun würden. Alle antworteten: "in den Leitlinien nachschauen" oder "den Fall bei der nächsten interdisziplinären Konferenz besprechen". Ihrer Einschätzung nach war sofortiges Handeln angezeigt und die Antwort wahrscheinlich nicht in den Leitlinien zu finden.
Ein prominenter irischer Chirurg soll dem Autor einmal gesagt haben, dass seiner Ansicht nach die nächste Generation von Ärzten nicht in der Lage sein wird, klinische Entscheidungen zu treffen, ohne in Leitlinien nachzuschlagen.

Wenn man einen Hammer hat, sieht alles wie ein Nagel aus?

Prof. Peter Matthiesen von der Universität Witten/ Herdecke sieht auch ein "Gefahren- und Illusionierungspotenzial". Leitlinien stützen sich primär auf die Ergebnisse placebokontrollierter Studien. Andere Quellen medizinischen Wissens, wie die Erfahrung des Arztes oder der Blick für die Gesamtheit der Situation, können in keiner Leitlinie unterkommen. Individuelle Therapieansätze könnten sogar durch "gleichgeschaltete Behandlungsmethoden" ersetzt werden. Prof. Matthiesen wünscht sich, dass der Patient wieder stärker in den Mittelpunkt rückt als die p‑Werte.³
Es gibt viele klinische Situationen, bspw. in HCT‑Abteilungen, in denen verschiedene Wege zum Ziel führen und unterschiedliche Krankenhäuser nicht einheitlich vorgehen würden und in denen Leitlinien, falls es sie gibt, von geringem Wert sind (der Autor bringt als Beispiel die Diagnostik und Therapie der akuten GvHD).

Vielleicht kennen Sie den von dem Psychologen Abraham Maslow geprägten Begriff vom "Gesetz des Instruments" oder auch "Maslows Hammer". Gemeint ist damit das Phänomen, dass Menschen, die mit einem Werkzeug (oder einer Vorgehensweise) gut vertraut sind, dazu neigen, dieses Werkzeug auch dann zu benutzen, wenn ein anderes Werkzeug besser geeignet wäre.⁴

Frage vier Experten, erhalte fünf Meinungen

Wir wissen alle, dass Evidenz nicht objektiv ist, sondern davon abhängig, wie sie gesammelt und präsentiert wird und dies ist ein Stück weit subjektiv. Prof. Matthiesen gibt diesbezüglich zu bedenken, dass es Fälle gäbe, in denen zwei Leitlinien auf Basis der gleichen Studien zu unterschiedlichen Bewertungen oder Empfehlungen kämen. Da viele Studien von der Pharmaindustrie finanziert werden, befürchtet er auch einen indirekten Einfluss auf den Inhalt der Leitlinien.³

Prof. McCann bedauert, dass gerade Vertreter der Justiz in einigen Ländern nicht zu verstehen scheinen, dass Leitlinien lediglich als Hilfestellung zum Planen einer Strategie oder zum Finden einer vernünftigen Entscheidung dienen sollen und fassen sie stattdessen als Regeln auf, die niemals gebrochen werden dürfen. Es muss immer Raum dafür geben, sich bei seinen Entscheidungen von einer Kombination aus kritischem Denken, gesundem Menschenverstand und eigener Expertise leiten zu lassen.²

Referenzen:
1. Weis, N. Zwischen Anspruch und Wirklichkeit: Patientenkompetenz und Leitlinien-orientierte Medizin – ein Plädoyer. DZO 48, 48–54 (2016).
2. McCann, S. R. Can guidelines inhibit innovation and critical thinking? Bone Marrow Transplant 1–3 (2020) doi:10.1038/s41409-020-0825-5.
3. Behandlungsleitlinien Krebs. http://www.dr-mueck.de/Wissenschaftsinfos/Thieme-Pressetexte/Behandlungsleitlinien.htm.
4. Law of the Instrument. Wikipedia https://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Law_of_the_Instrument&oldid=194059354 (2019).