Schützt Vitamin D die Niere bei Diabetes?

Dritter Teil des Beitrags "Gehört Vitamin D zur Therapie bei (Prä-) Diabetes?"

Dritter Teil des Beitrags Gehört Vitamin D zur Therapie bei (Prä-) Diabetes?

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

wir wünschen Ihnen ein gesundes und glückliches neues Jahr und Jahrzehnt und bedanken uns für Ihr Interesse und Ihre Treue als Blog-Leser!

Hier nun nach Gehört Vitamin D zur Therapie bei (Prä-) Diabetes?  und Vitamin D – ein Fass ohne Boden der und letzte Teil unserer Ende 2019 begonnenen Vitamin-D-Trilogie. Wir fassen die Erkenntnisse der beiden vorherigen Beiträge ganz kurz zusammen:

• Retrospektiv ist ein klarer Zusammenhang zwischen Vitamin-D-Mangel und erhöhter Prävalenz von Typ-1- und Typ-2-Diabetes zu erkennen.
• Prospektiv reicht die bisherige Evidenz für eine pauschale Empfehlung zur Supplementierung nicht aus. Das ist nicht unbedingt verwunderlich, da der gezielte Ausgleich einer Mangelsituation in diesem Kontext nicht untersucht wurde.
• Erschwerend kommt hinzu, dass die Referenzwerte umstritten sind. Jene der staatlichen Institutionen wie NAM bzw. IOM und RKI beziehen sich nur auf die Knochengesundheit und sind tiefer angesetzt als die Referenzwerte, die 2011 unter Federführung des "Vitamin-D-Papstes" Michael Holick in die Leitlinie der Endocrine Society geschrieben wurden.

Zufuhr-Empfehlungen hängen (auch) vom Messverfahren ab

Für zusätzliche Komplexität sorgt die Frage der verwendeten Messtechnik zur Bestimmung des Serum- 25(OH)-Vitamin-D-Spiegels. Für Routinemessungen wird in den Laboren normalerweise auf verschiedene immunologische Methoden zurückgegriffen. Gegenüber der Referenzmethode LC-MS-MS (HPLC/Massenspektrometrie) haben sie den Nachteil einer höheren Störanfälligkeit, wodurch der wahre Wert häufig deutlich über- oder unterschätzt wird.¹ In einer beim ENDO 2017 präsentierten Arbeit gaben die Autoren an, dass sich der per Immunoassay ermittelte Schätzwert für den täglichen Bedarf an Vitamin D (bezogen auf die Knochengesundheit!) in Höhe von 800 IE bei Nachmessung mit der LC-MS-MS-Methode auf 400 IE verringert habe.

Zusatzstudie VITAL-DKD: Nierenschutz durch Supplementation bei Typ-2-Diabetes?

Und damit nochmal zur Ausgangsfrage, ob Vitamin D zur Therapie bei Diabetes gehört – und zwar konkret im Hinblick auf die diabetische Nephropathie. Im vergangenen November wurden im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA die Ergebnisse einer Untersuchung² zu folgender Fragestellung publiziert: Verhindert eine Supplementation mit Vitamin D und/oder Omega-3-Fettsäuren die Entstehung oder Progression einer chronischen Niereninsuffizienz bei Patienten mit Typ-2-Diabetes?

Bei dieser Untersuchung handelt es sich um VITAL-DKD, eine Zusatzstudie innerhalb der großen randomisierten und verblindeten Interventionsstudie VITAL (Vitamin D and Omega-3 Trial) mit fast 26.000 US-amerikanischen Erwachsenen, die im November dieses Jahres beendet werden soll (Sponsor: Brigham and Women's Hospital, Boston/USA). Die Teilnehmer erhielten in einem Two-by-Two Factorial Design im Median über 5,3 Jahre Vitamin D3 (Cholecalciferol, 2.000 IE/Tag) und/oder Omega 3-Fettsäuren (Eicosapentaen- und Docosahexaensäure, 1 g /Tag) bzw. Placebo.

An der Substudie VITAL-DKD (DKD = diabetic kidney disease) beteiligten sich 1.312 VITAL-Teilnehmer mit Typ-2-Diabetes. Bei ihnen wurden zu Studienbeginn sowie nach 2 und 5 Jahren die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und die Mikroalbuminurie (MA) überprüft. Das Durchschnittsalter der VITAL-DKD-Probanden lag bei knapp 68 Jahren, 46% waren weiblich und 17% wiesen bereits beim Studienstart eine diabetische Nephropathie auf (eGFR < 60 ml/min/1,73m² oder Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin ≥ 30 mg/g).³

Keine signifikanten Unterschiede nach 5 Jahren

Das ernüchternde Ergebnis von  VITAL-DKD lautet^2,3:

• zu Beginn:
  • mittlere eGFR bei 85,8; eGFR < 60 bei 13% und MA bei 9% der Teilnehmer;
  • Vitamin-D-Spiegel bei 29,7 ng/ml im Mittel, < 30 mg/ml bei der Hälfte und < 20 ng/ml bei 16 % der Teilnehmer;
• nach 2 Jahren:
  • mittlerer Vitamin-D-Spiegel unter Supplementation bei 41,4  ng/ml, unter Placebo bei 29,8ng/ml;
• nach 5 Jahren:
  • mittlere eGFR auf 73,5 gesunken;
  • eGFR bei Vitamin-Supplementation vs. Placebo: eGFR -12,3 vs. -13,1;
  • eGFR bei Omega3-Fettsäuren-Supplementation vs. Placebo: -12,2 vs. -13,1;
  • bezüglich eGFR und MA kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Intervention;
  • Nierensteine bei 58 Teilnehmern (32 unter Vitamin D, 26 unter Placebo);
  • gastrointestinale Blutungen bei 45 Teilnehmern (28 unter Omega-3-Fettsäuren, 17 unter Placebo).

Die Autoren fassen abschließend zusammen, dass die Supplementation mit Vitamin D oder Fettsäuren bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes nach 5 Jahren im Vergleich zu Placebo zu keinem signifikanten Unterschied bezüglich der eGFR führte. Die Studienergebnisse stützen eine solche Supplementation zum Zwecke des Erhalts der Nierenfunktion bei Typ-2-Diabetes also nicht.

Kein Nutzen von Vitamin D für die Niere bei Diabetes?

"Kein Nutzen von Vitamin D für die Niere bei Diabetes" überschreibt Prof. Helmut Schatz seinen Kurzbeitrag zu dieser Studie im DGE-Blog. Wir nehmen das so hin, verweisen aber darauf, dass – ähnlich wie in der "Vitamin D and Type 2 Diabetes (D2d) Study" (siehe erster Teilbeitrag) – die Teilnehmer weder nach Präsenz oder Schweregrad einer chronischen Niereninsuffizienz noch nach Vitamin-D-Mangelzuständen stratifiziert wurden. Die Autoren schreiben dazu, dass es nur wenige Patienten mit diesen Patientencharakteristika gegeben habe und ihre Studie für die Analyse dieser "spezifischen Teilnehmer" nicht gepowert war.

Referenzen:
1. Heidrich J. Vitamin D messen. DAZ 2016;11:44. www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2016/daz-11-2016/vitamin-d-messen (Zugriff am 08.01.2020)
2. de Boer IH et al. Effect of Vitamin D and Omega-3 Fatty Acid Supplementation on Kidney Function in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. doi: 10.1001/jama.2019.17380
3. de Boer IH et al. Vitamin D and omega-3 trial to prevent and treat diabetic kidney disease: Rationale, design, and baseline characteristics. Contemp Clin Trials 2018;74:11-7

Abkürzungen:
HPLC = Hochleistungsflüssigkeitschromatographie (high performance liquid chromatography)
IOM = Institute of Medicine (USA)
NAM = National Academy of Medicine (USA)
RKI = Robert Koch-Institut