Die Festtage nahen – und damit etwas mehr Zeit zum Lesen. Deshalb fällt der letzte Blog-Beitrag in diesem Jahr ein bisschen länger aus. Wir wünschen eine inspirierende Lektüre!
Manchmal sind die Leserkommentare (noch) besser als der eigentliche Beitrag. Das war schon zu früheren Analogzeiten mit den Leserbriefen so und ist es heute mit der Möglichkeit zum Online-Kommentieren erst recht. Auf reichweitenstarken Webseiten von Publikumsmedien sind Dutzende von Reaktionen unter einem halbwegs interessanten Text gang und gäbe. Dagegen ist es mit der ärztlichen Kommentierungswut oder -lust (oder Zeit?) meist nicht weit her. In der Regel steht die "0", mehr als zwei Kommentare sind auffallend viele.
Bei unserer Blog-Recherche sind uns diesmal zwei Beiträge auf Ärzte Zeitung online ins Netz gegangen, die es auf stolze 8 bzw. 5 Kommentierungen bringen. Tatsächlich ist nicht nur die schiere Menge, sondern auch die Qualität einzelner Anmerkungen beachtenswert. Was denken Sie: Um welche diabetologischen Themen handelt es sich dabei wohl?
Antwort: Um Ernährungstherapie (Mit Kohlenhydrat-Tagen die Insulinresistenz durchbrechen) und intensive Gewichtsreduktion (Weg zurück in die Gesundheit für Typ-2-Diabetiker).
Inhaltlich korrespondieren beide Artikel übrigens mit unserem (noch unkommentierten) Blog-Beitrag Diabetes-Heilung – eine Glaubensfrage?.
Bei der DDG-Herbsttagung präsentierte der Diabetesberater Mario Altaus von den Kliniken Essen-Mitte den (schon im letzten Jahr publizierten) Fall einer adipösen 69-jährigen Patientin. Sie leidet seit 30 Jahren an einem Typ-2-Diabetes und wird seit 24 Jahren mit Insulin behandelt. Ihr schon jahrelang stark erhöhter HbA1c-Wert liegt bei 10%, trotz höchster Insulin-Dosen plus DPP4-Hemmer.
Eine stationäre Therapie mit Insulin-Perfusor erscheint als Ultima Ratio – bis die Therapeuten auf die 1902 von Carl von Noorden entwickelte Haferkur stoßen. Im Sommermärchen-Jahr 2006 attestierte eine Mannheimer Publikation der Behandlung mit Haferschleim (15 BE) über zwei Tage: "Die Intervention mittels Kohlenhydrattagen stellt eine sichere und effektive Behandlungsmethode der Insulinresistenz dar. Dieser Effekt ist auch noch nach vier Wochen nachweisbar."1
Althaus empfiehlt der Frau statt Haferschleim ("heute unzumutbar") drei "Entlastungstage" mit ausschließlicher Kohlenhydrat-Kost. Mit durchschlagendem Erfolg:
Am zweiten Kohlenhydrat-Tag wird die Patientin trotz verminderter Insulindosis mittags hypoglykämisch. Die verbesserte Insulinsensitivität hält auch Wochen nach der diätetischen Intervention noch an.
Der Kohlenhydrat-Speiseplan soll möglichst abwechslungsreich mit Brot, Nudeln, Reis, Kartoffeln, Gemüse und Obst unter Vermeidung von Fett und Eiweiß gestaltet werden. Althaus empfiehlt 2-4 KE pro Mahlzeit und nach der maximal dreitägigen Startphase regelmäßige Entlastungstage ein- bis zweimal pro Woche als Erhaltungstherapie. 70% der Betroffenen profitieren nach Beobachtung von Althaus und Kollegen deutlich von den "Entlastungstagen", ggf. im Wiederholungsfall, falls es aufs erste Mal nicht klappt.
Als positive Effekte sieht der Diabetesberater neben dem Insulinresistenz-Durchbruch: die Einsparung von Insulin und anderen Antidiabetika; die Reduktion von Gewicht, Blutdruck und Cholesterin; die motivierende Erfahrung für die Patienten, wenn sich ihre Zuckerwerte nach langem erfolglosem Bemühen endlich verbessern.
So weit, so schön. Kohlenhydrat-Tage, um eine Insulinresistenz zu durchbrechen? Was meinen Sie dazu?
Von den kommentierenden Kollegen kommen u. a. folgende Hinweise:
Hafer hat sicher so seine Vorteile, entscheidend ist aber – erahnbar auch im präsentierten Fallbeispiel – die Kalorienreduktion. Das Ganze als "Kohlenhydrat-Entlastungstage" zu verpacken, mag legitim sein, ist aber leider auch irgendwie irreführend und könnte bei Nicht-Eingeweihten Fehlschlüsse provozieren. Da sind wir ganz beim Tenor mehrerer Kommentatoren.
Was nicht dezidiert angesprochen und durch die erwähnte Mannheimer Studie auch nicht belegt ist: Wie sieht es denn mit dem langfristigen Erfolg aus? Klappt das mit dem regelmäßigen Fast- bzw. Kohlenhydrat-Tag als "Erhaltungstherapie", auch ohne dauerhaft modifizierte Ernährungsum- und Lebenseinstellung?
Da haben wir so unsere Zweifel. Vier Wochen sind nicht lang, vier Jahre wären eine andere Hausnummer. Das betrifft genauso die Diabetes-Remission durch intensive Gewichtsreduktion, wie einige Kommentatoren des zweiten Beitrags unken. Der Diabetologe Prof. Stephan Martin vom Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrum in Düsseldorf lobt darin eine gerade im Lancet publizierte Arbeit als "Nobelpreis-verdächtig".
Nicht wegen einer spektakulären Neuigkeit, sondern wegen des immensen Nutzens, der von der zuvor schon im British Medical Journal verbreiteten Kunde ausgehen könnte: Typ-2-Diabetes ist heilbar – und ein praxistaugliches Ziel für die Primärversorgung!
"Einmal Diabetes – immer Diabetes": Dieser Glaubenssatz gilt nicht mehr für übergewichtige Menschen mit Typ-2-Diabetes, die 90% der diabetischen Patienten-Population ausmachen.
An der britischen Studie nahmen 49 Hausarzt-Praxen und über 300 übergewichtige Personen mit einer mittleren Typ-2-Diabetesdauer von drei Jahren teil, die noch kein Insulin erhielten. Die mit einer leitliniengemäßen "Best Practice"-Therapie verglichene Interventionsmaßnahme umfasste
Das Ziel war eine Gewichtsabnahme um 15 kg und eine Diabetes-Remission, definiert als HbA1c unter 6,5% ohne antidiabetische Pharmakotherapie. Die Ergebnisse nach einem Jahr lauten:
Martin fasst die Studienergebnisse in einer wahrlich frohen Kunde für Diabetes-Patienten zusammen: "Für Betroffene gibt es einen Weg zurück in die Gesundheit!"
Doch wie bekommen wir diese medizinische Heilsbotschaft in unserem Versorgungssystem umgesetzt? Martin fordert ein Umdenken bei Ärzten, Diabetesassistenzberufen und Diätassistenten zugunsten des Einsatzes von Ersatzmahlzeiten als initialem "Schlüssel zum Erfolg". Er verweist auch auf ein eigenes Projekt mit telemedizinischem Ansatz in Kooperation mit dem Deutschen Institut für Telemedizin und Gesundheitsförderung4.
Der Diabetologe hält zudem mit seiner gesundheitspolitischen Meinung nicht hinter dem Berg: "Zum anderen müssen sich die Beteiligten auf ärztlicher Seite, aber auch die Gesundheitspolitik von der 68er Mentalität lösen, dass jeder seinen Körper zugrunde richten darf, denn wenn es irgendwann nicht mehr funktioniert, finanziert das Solidarsystem schon die entsprechenden Medikamente."
Klare Kante. Eine mindestens ebenso spannende Äußerung kommt von einem Kommentator des Beitrags. Dem Allgemeinmediziner Michael Odinius geht es um die konservative Adipositas-Therapie, deren Etablierung als Kassenleistung seiner Auffassung nach bewusst behindert wird. In seiner Schwerpunktpraxis für Ernährungsmedizin zeigt Odinius mit seinem "Barsbütteler Modell" (PDF-Link), wie es gelingen kann – mit nach eigenem Bekunden großem und dokumentiertem Erfolg, nicht nur medizinisch lege artis, sondern auch wirtschaftlich.
Odinius beklagt das Stillschweigen der KV Schleswig-Holstein "trotz Kenntnis dieser außergewöhnlichen Versorgungsoption". Er mutmaßt: "Die Vorstellung, dass der Patient nicht mehr ins DMP passen könnte, nicht mehr chronisch krank ist, weniger Medikamente oder kein Insulin mehr braucht, nicht regelmäßig in die Praxis kommen muss, ist vielen auch ein Dorn im Auge. Solange also der adipöse Patient nicht das Problem ist, sondern vielmehr die Lösung, dürfen Zweifel bestehen, ob die Lösung des Adipositasproblems ernsthaft gewollt ist."
Aktuelle Expertenbeiträge zu diesem Thema lesen Sie jede Woche neu im esanum Diabetes Blog.
Referenzen:
1. Lammert A et al. Kohlenhydrattage als einfache und effektive Therapie der Insulinresistenz. Diabetol Stoffwechs 2006;1 - A58. doi: 10.1055/s-2006-943783.
2. Perry RJ et al. Mechanisms by which a Very-Low-Calorie Diet Reverses Hyperglycemia in a Rat Model of Type 2 Diabetes. Cell Metab 2017. doi: 10.1016/j.cmet.2017.10.004.
3. Lean MEJ et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2017;S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1.
4. Kempf K et al. Efficacy of the Telemedical Lifestyle intervention Program TeLiPro in Advanced Stages of Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. Diabetes Care 2017;40(7):863-71.