Angesichts der steigenden Prävalenz von Übergewicht im Kindesalter ist ein besseres Verständnis des Zusammenhangs zwischen Adipositas und Asthma entscheidend. Neue Daten lenken die Aufmerksamkeit auf den Einfluss inhalativer Kortikosteroide auf den BMI.
Es scheint eine Henne-Ei-Situation zu sein und bislang war über die eine Richtung des Zusammenhangs mehr bekannt als über die andere: epidemiologische Studien haben wiederholt einen Zusammenhang zwischen Übergewicht im Kindesalter und Asthma gezeigt. Daher gilt Adipositas als ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von Asthma bei Kindern.
Neue Daten deuten jedoch darauf hin, dass auch die Gegenrichtung eine Rolle spielt, dass also Asthma (bzw. dessen Management) zu einem höheren BMI beitragen kann.1
Bis dato mangelte es an Daten dazu, ob kleine Kinder durch den Einsatz von inhalativen Kortikosteroiden (ICS) möglicherweise einem erhöhten Risiko für Übergewicht ausgesetzt sind.
Der Goldstandard für den Nachweis eines kausalen Zusammenhangs wäre eine randomisierte kontrollierte Studie, aber eine solche Studie mit einem Placebo-Arm bei Kleinkindern mit aktivem Asthma wäre in der Praxis nicht umsetzbar.
Wissenschaftler einer klinischen Forschungseinrichtung für Asthma bei Kindern, dem COPSAC (Copenhagen Prospective Studies on Asthma in Childhood Research Center), haben aber das Nächstbeste getan: sie führten eine methodisch gut konzipierte, prospektive Beobachtungsstudie durch, in der sie einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Gebrauch von ICS während der frühen Kindheit und einem erhöhten BMI feststellten.2
Sie bezogen 932 Kinder aus zwei unabhängigen Mutter-Kind-Kohorten in ihre Auswertung ein (Studien 'COPSAC2000' und 'COPSAC2010'). Die Kinder wurden ab Geburt bis zum Alter von 6 Jahren engmaschig beobachtet, die Verwendung von ICS prospektiv erfasst und die kumulative Dosis berechnet. Die Arbeit erfuhr Unterstützung von mehreren hochrangigen Stellen, darunter der Lundbeck Foundation, dem dänischen Gesundheitsministerium, dem Danish Council for Strategic Research (DCSR) und der Capital Region Research Foundation (zentraler Sponsor für das COPSAC-Forschungszentrum).
Aus ihren Daten ging hervor, dass ein Einsatz von ICS im frühen Kindesalter mit einem erhöhten BMI im Alter von 6 Jahren, einem früheren Adipositas-Rebound (erklären wir sofort) und einem Trend hin zu einem höheren Anteil androider Fettverteilung („Apfeltyp“) verbunden ist.
„Adiposity rebound“ bezeichnet Folgendes: der Körperfettanteil steigt normalerweise ab der Geburt bis zum 6. Lebensmonat stark an, erreicht zwischen dem 6. und 12. Lebensmonat seinen Höhepunkt und nimmt dann bis zum 5.–6. Lebensjahr wieder ab, um ab hier langsam und stetig wieder anzusteigen. Dieser Wendepunkt vom Abfall zum Anstieg des BMI wird Adipositas-Rebound genannt und gilt als Prädiktor für späteres Übergewicht. Zu dieser Erkenntnis kam unter anderem eine große populationsbasierte Longitudinal-Studie aus Deutschland, die beschrieb, dass Adipositas viel früher beginnt als angenommen und das Vorschulalter als kritisches Zeitfenster identifizierte.3
Die berichteten signifikanten Assoziationen verschwanden nach Absetzen der ICS-Behandlung nicht und ein Dosis-Wirkungs-Effekt war nicht zu erkennen. Dass ein erhöhter BMI eine Folgeerscheinung eines ICS-Einsatzes in der frühen Kindheit ist, ist somit noch nicht kausal gesichert, aber innovativ oder am Studiendesign lobenswert war die Auswertung zahlreicher übergewichtsrelevanter Charakteristika und die dank der prospektiven Datenerhebung mögliche Korrektur für verschiedenste Störvariablen. Eine Stärke dieser Studie war in diesem Zusammenhang die Berücksichtigung einer möglichen Heredität von Adipositas bei pädiatrischem Asthma. Das Einrechnen eines polygenen BMI-Risikoscores auf der Grundlage von 924.201 SNPs, die bei 834 Kindern aus beiden Kohorten zur Verfügung standen, änderte nichts an der Assoziation von ICS-Einsatz in den ersten sechs Lebensjahren mit einem höheren BMI und einem früheren Alter bei Adipositas-Rebound.1
Wie eingangs gesagt: über die andere Seite des Zusammenhangs wissen wir mehr. Es gibt etliche Erklärungsansätze dafür, wie ein erhöhter BMI zu Inflammation der Atemwege und Asthmamorbidität beiträgt. Die Wirkungen adipositasassoziierter Entzündungsmediatoren und zirkulierender Oxidantien werden als ein wichtiger Mechanismus angesehen.4 Die mit Übergewicht verbundene systemische Inflammation wird zudem als ein Prägungsmechanismus für die Lunge vermutet, der zu überschießenden Reaktionen auf Auslöser aus der Umwelt mit anschließenden Asthmasymptomen führt.5
IL-6, ein bei Übergewicht vermehrt freigesetztes Zytokin, ist in neueren Arbeiten als potenzieller Biomarker für eine beginnende metabolische Dysfunktion bei Kindern mit Asthma und ein damit verbundenes Asthmarisiko sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen beschrieben worden. Mechanistisch scheint IL-6 direkt mit einer Inflammation der Atemwege verknüpft zu sein.1
Adipositas-assoziiertes Asthma ist die am häufigsten beobachtete Form von nicht-atopischem Asthma in der Pädiatrie und wird zunehmend als eigenständiger Asthma-Phänotyp anerkannt. Aus noch nicht vollständig geklärten Gründen haben übergewichtige Kinder mit Asthma ein erhöhtes Risiko für schwereres Asthma, vor allem wenn sie einen niedrigeren sozioökonomischen Status haben und in innerstädtischen Gebieten leben.1
Auch, wenn noch viel weitere Forschung nötig sein wird, um die zugrundeliegenden Mechanismen für diesen Teil des Zusammenhangs zu verstehen, sind die Ergebnisse der COPSAC-Studien eine wertvolle Grundlage, da sie die ersten soliden prospektiven Beobachtungsstudien sind, die sich des Zusammenhangs zwischen der kumulativen ICS-Dosis und dem Körperfettanteil in der frühen Kindheit annehmen (frühere Forschungen zum ICS-Einsatz bei Kindern konzentrierten sich hauptsächlich auf den Einfluss auf das Wachstum und die Nebennierensuppression).
Das zugehörige Editorial merkt an: "Dieselben Kinder können dann in den adipösen Asthma-Phänotyp übergehen, der mit einer stärkeren Atemwegsobstruktion und einem verminderten Ansprechen auf ICS einhergeht, was häufig zum regelmäßigen Einsatz oraler Kortikosteroide führt, was wiederum zu einer noch stärkeren Adipositas führt und somit den Beginn eines potenziellen Teufelskreises darstellt. [...] Es stellt sich die Frage, ob junge Kinder mit mittelschwerem Asthma, insbesondere solche mit einem bereits erhöhten BMI, die hohe ICS-Dosen benötigen, nicht besser für alternative Asthmabehandlungen geeignet wären."1
Referenzen:
1. Permaul, P. & Phipatanakul, W. Inhaled Corticosteroid Use in Early Childhood: A Risk for High Body Mass Index? Am J Respir Crit Care Med 204, 619–620 (2021).
2. Kunøe, A. et al. Associations between Inhaled Corticosteroid Use in the First 6 Years of Life and Obesity-related Traits. Am J Respir Crit Care Med 204, 642–650 (2021).
3. Kindergartenalter als kritisches Zeitfenster für spätere Adipositas. Medscape http://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4907372.
4. Lang, J. E. Obesity and childhood asthma. Curr Opin Pulm Med 25, 34–43 (2019).
5. Permaul, P. et al. Obesity may enhance the adverse effects of NO2 exposure in urban schools on asthma symptoms in children. Journal of Allergy and Clinical Immunology 146, 813-820.e2 (2020).